健保組合に直接郵送または事業所（被保険者お勤め先）の総務・人事部・人事担当者

下記に該当された場合は、該当後5日以内に「限度額適用認定証」を健保組合へ返納してください。

1. 退院・平癒に伴い認定証が不要になった場合
2. 被保険者が資格を喪失した場合
3. 適用対象者である被扶養者が資格を喪失した場合
4. 有効期限に達した場合
5. 被保険者証の内容（記号番号、氏名等）が変更になった場合

※紛失等により返納できない場合は限度額適用認定証滅失届を提出していただくことになりますので、健保組合業務課までお問い合わせください。

• 高額な医療費がかかったとき　【高額療養費　合算高額療養費】
• 保険給付一覧

該当月の領収書（写）

健保組合に直接郵送または事業所（被保険者お勤め先）の総務・人事部・人事担当者

【高額療養費は次のような考え方で計算します】

1. 月の1日～末日までの受診について計算。
2. 複数の保険医療機関等にかかった場合は別々に計算。
3. 同じ保険医療機関等でも医科と歯科は別々に計算。
4. 同じ保険医療機関等でも外来と入院は別々に計算。

※院外処方の調剤分は、処方せんを交付した保険医療機関（外来）における療養の一環とみなし、外来の自己負担と合算します。

• お支払いまでには受診月から3カ月以上かかります。高額療養費請求書を提出し、受診月から4～5カ月過ぎても給付がない場合は健保組合業務課へお問い合わせください。
• 高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の1日から2年です。

• 高額な医療費がかかったとき　【高額療養費　合算高額療養費】
• 保険給付一覧

健保組合に直接郵送または事業所（被保険者お勤め先）の総務・人事部・人事担当者

領収書原本・診療報酬明細書（レセプト）
詳細は記入見本の添付書類をご覧ください。

※診療報酬明細書（レセプト）写しは受診した医療機関等に発行を依頼してください。
発行ができない場合は、担当医師に申請書類の「診療（領収）明細書」の記入を依頼してください。

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

健保組合に直接郵送または事業所（被保険者お勤め先）の総務・人事部・人事担当者

医師の指示書等原本・領収書原本（内訳が記載されているもの）
※詳細は記入見本の添付書類をご覧ください。

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

健保組合に直接郵送または事業所（被保険者お勤め先）の総務・人事部・人事担当者

• 病気やけがで働けないとき　【傷病手当金】

健保組合に直接郵送または事業所（被保険者お勤め先）の総務・人事部・人事担当者

• 歩行困難な人が入院・転院をするとき　【移送費　家族移送費】

健保組合に直接郵送または事業所（被保険者お勤め先）の総務・人事部・人事担当者

• 現地で支払った領収書（原本）
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（旅券・航空券の写し等）
• 調査に関する同意書

※詳細は記入見本の添付書類をご覧ください。

診療内容を記入する様式は歯科と歯科以外で異なります。

• 海外で医療を受けたとき