申請書類一覧

適用　扶養　退職　給付　健診　オンライン資格確認等情報提供不同意申請
体育奨励　宿泊（保養所）補助金　レジャー施設　インフルエンザ予防接種補助　育児情報誌　

適用

被保険者資格取得届
個人番号届（被保険者用）
※個人番号届は、被保険者資格取得届に個人番号が記入できなかった時に提出してください。
被保険者区分変更届
※短時間労働者の該当・不該当の場合は、提出してください。
被保険者資格喪失届
被保険者証再交付申請書
※保険証を滅失した時の再交付申請の際、滅失届の添付は必要ありません。
被保険者証滅失届
被保険者証回収不能届
高齢受給者証再交付申請書
※ 高齢受給者証を滅失した時の再交付申請の際、滅失届の添付は必要ありません。
高齢受給者証滅失届
高齢受給者証回収不能届
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届
被保険者・被扶養者住所変更届
健康保険算定基礎届（取りまとめ表）
被保険者報酬月額算定基礎届
被保険者報酬月額変更届
被保険者賞与支払届（取りまとめ表）
被保険者賞与支払届
産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
産前産後休業終了時報酬月額変更届
育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届
育児休業等終了時報酬月額変更届
高齢受給者基準収入額適用申請書
事業所関係変更届
事業所名称・所在地変更（訂正）届
磁気媒体届出書総括票
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扶養

被扶養者（異動）届
被扶養者現況書（A3）
※A4サイズ（2枚）で印刷した場合は、ホチキスでとめてご提出をお願いいたします。
被扶養者資格自己点検フローチャート
個人番号届（被扶養者用）
被扶養者認定に必要な添付書類
海外被扶養者現況申立書
※海外在住の扶養認定対象者用
被扶養者一時的収入増加　事業主証明様式
★事業主の証明書には、直近の雇用契約書の写しを添付してご提出ください。

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給付

高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金支給申請書
限度額適用認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
※被保険者が非課税の方の限度額適用認定申請書
療養費支給申請書【立替払・治療用装具】
診療（領収）明細書【医科入院】
診療（領収）明細書【医科入院外】
調剤（領収）明細書【調剤】
診療（領収）明細書【歯科】　
（立替払等）
（治療用装具）
（海外で診療を受けた場合）
療養費支給申請書【はり・きゅう専用】
※2枚1セットです。2枚目の「はり・きゅう施術者記入用」も必ずご提出ください。
療養費支給申請書【あんま・マッサージ専用】
※2枚1セットです。2枚目の「あんま・マッサージ施術者記入用」も必ずご提出ください。
往療状況確認表
海外療養費【歯科以外】FormA（診療内容明細書＋翻訳）＋FormB（領収明細書＋翻訳）
海外療養費【歯科】FormC（歯科診療内容明細書＋翻訳）
傷病手当金支給申請書
（事業主）
※2枚1セットです。2枚目の「事業主／医師等記入用」も必ずご提出ください。
給付に関する同意書
※傷病手当金第一回目請求時、傷病手当金支給申請書に添付してください。
出産手当金支給申請書
※2枚1セットです。2枚目の「事業主記入用」も必ずご提出ください。
出産育児一時金・付加金支給申請書
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金支給申請書
健康保険等加入状況の申告
特定疾病療養受療証交付申請書
限度額適用認定証滅失届
限度額適用・標準負担額減額認定証滅失届
特定疾病療養受療証滅失届
移送承認申請書・移送届
移送費支給申請書
一部負担金還付申請書
※災害認定対象
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退職

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者納付誓約書
任意継続被保険者資格喪失申出書

※「任意継続被保険者資格喪失申出書」は保険証に記載の喪失予定日より早く喪失（就職・申出・死亡）する際にご提出ください。
（喪失予定日通り資格期間満了による喪失の方は届出の必要はございません。喪失予定日を過ぎましたら喪失証明書関係通知を送らせていただきます。）

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健診

様式①　健診申込書（被保険者用）
様式②　東振協健診申込書（被保険者用）
様式③　健診申込書（配偶者用）
様式④　東振協健診申込書（配偶者用）
様式⑤　健診申込書（任意継続者用）
様式⑥　特定健診申込書
様式⑦　健診補助金支給申請書（被保険者用）
様式⑧　健診補助金支給申請書（配偶者用）
様式⑨　健診補助金支給申請書（任意継続者用）
様式⑩　質問票（契約外健診機関）
様式⑪　健診申込書（記憶媒体用）
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オンライン資格確認等システムによる
保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書

不同意申請書
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体育奨励

遠隔地体育奨励実施計画書
遠隔地体育奨励参加者名簿
遠隔地体育奨励補助金申請書
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宿泊（保養所）補助金

宿泊（保養所）補助金利用申請書
宿泊（保養所）補助金利用申請書（任意継続者用）
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レジャー施設

レジャー施設利用券申込書
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インフルエンザ予防接種補助

様式 1 インフルエンザ予防接種補助金申請書（事業所用）
様式 2 インフルエンザ予防接種実施報告書
様式 3 インフルエンザ予防接種領収証明書（事業所記録媒体）
様式 4 インフルエンザ予防接種領収証明書
様式 5 インフルエンザ予防接種補助金申請書（任継用）
様式 6 インフルエンザ予防接種領収証明書（任継用）
様式7インフルエンザ予防接種領収書貼付用紙
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育児情報誌

育児情報誌申込書
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