申請書類一覧

適用

  • 被保険者資格取得届
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    個人番号届(資格取得届添付用)
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    個人番号届は、被保険者資格取得届に添付してください。
    被保険者区分変更届
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    短時間労働者の該当・不該当の場合は、提出してください。
    被保険者資格喪失届
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    被保険者証再交付申請書
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    被保険者証滅失届
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    被保険者証回収不能届
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    被保険者氏名変更(訂正)届
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    被保険者住所変更届
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    被保険者報酬月額算定基礎届(総括表)
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    被保険者報酬月額算定基礎届
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    被保険者報酬月額変更届
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    被保険者賞与支払届(総括表)
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    被保険者賞与支払届
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    産前産後休業取得者申出届
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    産前産後休業取得者変更(終了)届
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    産前産後休業終了時報酬月額変更届
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    育児休業等取得者申出書
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    育児休業等終了時報酬月額変更届
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    育児休業等取得者終了届
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    高齢受給者基準収入額適用申請書
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    事業所関係変更届
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扶養

  • 被扶養者(異動)届
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    被扶養者認定に必要な添付書類
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    個人番号届(被扶養者異動届添付用)
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    個人番号届は、被扶養者(異動)届に添付してください。
    被扶養者現況書(A3)
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    A4サイズで印刷した場合は、A3対応のコピー機にて拡大のうえ作成してください。
    海外被扶養者現況申立書
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    海外在住の扶養認定対象者用
    被扶養者住所変更届
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給付

  • 高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金請求書
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    限度額適用認定申請書
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    被保険者が非課税の場合は申請書が異なりますので健保組合までご連絡ください。
    限度額適用認定証滅失届
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    限度額適用認定証回収不能届
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    療養費支給申請書
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    海外療養費【歯科以外】FormA(診療内容明細書)+様式A(詳細項目邦訳)
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    海外療養費【歯科以外】FormB(領収明細書)+様式B(詳細項目邦訳)
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    海外療養費【歯科】FormC(歯科診療内容明細書)+様式C(詳細項目邦訳)
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    傷病手当金請求書(A3)
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    A4サイズで印刷した場合は、A3対応のコピー機にて拡大のうえ作成してください。
    給付に関する同意書
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    第一回目請求時、傷病手当金請求書に添付してください。
    出産育児一時金(付加金)請求書
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    出産手当金請求書(A3)
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    A4サイズで印刷した場合は、A3対応のコピー機にて拡大のうえ作成してください。
    埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
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    移送費支給申請書
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    特定疾病療養費受領証交付申請書
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    特定疾病療養費受領証滅失届
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    一部負担金還付申請書 災害認定対象
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退職

  • 任意継続被保険者資格取得申請書
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    任意継続被保険者納付誓約書
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    任意継続被保険者資格喪失申出書
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健診

  • 様式① 健診申込書(被保険者用)
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    書類
    様式② 東振協健診申込書(被保険者用)
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    書類
    様式③ 健診申込書(配偶者用)
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    書類
    様式④ 東振協健診申込書(配偶者用)
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    書類
    様式⑤ 健診申込書(任意継続者用)
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    書類
    様式⑥ 特定健診申込書
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    書類
    様式⑦ 健診補助金支給申請書(被保険者用)
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    書類
    様式⑦ 健診補助金支給申請書(任意継続者用)
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    書類
    様式⑧ 健診補助金支給申請書(配偶者用)
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    書類
    様式⑨ 質問票(契約外健診機関)
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    書類

体育奨励

保養所

インフルエンザ予防接種補助

  • 様式1 インフルエンザ予防接種補助金申請書(事業所用)
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    様式2 インフルエンザ予防接種実施報告書
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    様式3 インフルエンザ予防接種実施証明書兼報告書
    記入見本
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    様式4 インフルエンザ予防接種補助金申請書(任継用)
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    様式5 インフルエンザ予防接種実施報告書(任継用)
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    様式6 インフルエンザ予防接種実施証明書兼報告書(任継用)
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    様式7 領収書貼付用紙
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