申請書類一覧

適用

  • 被保険者資格取得届
    PDF
    個人番号届(資格取得届添付用)
    PDF
    個人番号届は、被保険者資格取得届に添付してください。
    被保険者資格喪失届
    PDF
    被保険者証再交付申請書
    PDF
    被保険者証滅失届
    PDF
    被保険者氏名変更(訂正)届
    PDF
    被保険者住所変更届
    PDF
    被保険者報酬月額算定基礎届
    PDF
    被保険者報酬月額変更届
    PDF
    被保険者賞与支払届(総括表)
    PDF
    被保険者賞与支払届
    PDF
    産前産後休業取得者申出届
    PDF
    産前産後休業取得者変更(終了)届
    PDF
    産前産後休業終了時報酬月額変更届
    PDF
    育児休業等取得者申出書
    PDF
    育児休業等終了時報酬月額変更届
    PDF
    育児休業等取得者終了届
    PDF
    事業所関係変更届
    PDF

扶養

  • 被扶養者(異動)届
    PDF
    個人番号届(被扶養者異動届添付用)
    PDF
    個人番号届は、被扶養者(異動)届に添付してください。
    被扶養者現況書(A3)
    PDF
    A4サイズで印刷した場合は、A3対応のコピー機にて拡大のうえ作成してください。
    被扶養者住所変更届
    PDF

給付

  • 高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金請求書
    PDF
    限度額適用認定申請書
    PDF
    被保険者が非課税の場合は申請書が異なりますので健保組合までご連絡ください。
    療養費支給申請書
    PDF
    海外療養費【歯科以外】FormA(診療内容明細書)+様式A(詳細項目邦訳)
    PDF
    海外療養費【歯科以外】FormB(領収明細書)+様式B(詳細項目邦訳)
    PDF
    海外療養費【歯科】FormC(歯科診療内容明細書)+様式C(詳細項目邦訳)
    PDF
    傷病手当金請求書(A3)
    PDF
    A4サイズで印刷した場合は、A3対応のコピー機にて拡大のうえ作成してください。
    給付に関する同意書
    PDF
    第一回目請求時、傷病手当金請求書に添付してください。
    出産育児一時金(付加金)請求書
    PDF
    出産手当金請求書(A3)
    PDF
    A4サイズで印刷した場合は、A3対応のコピー機にて拡大のうえ作成してください。
    埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
    PDF
    一部負担金還付申請書 災害認定対象
    PDF

退職

  • 任意継続被保険者資格取得申請書
    PDF
    任意継続被保険者納付誓約書
    PDF
    任意継続被保険者資格喪失申出書
    PDF

健診

  • 様式① 健診申込書(被保険者用)
    PDF
    書類
    様式② 東振協健診申込書(被保険者用)
    PDF
    書類
    様式③ 健診申込書(配偶者用)
    PDF
    書類
    様式④ 東振協健診申込書(配偶者用)
    PDF
    書類
    様式⑤ 健診申込書(任意継続者用)
    PDF
    書類
    様式⑥ 特定健診申込書
    PDF
    書類
    様式⑦ 健診補助金支給申請書(被保険者用)
    PDF
    書類
    様式⑦ 健診補助金支給申請書(任意継続者用)
    PDF
    書類
    様式⑧ 健診補助金支給申請書(配偶者用)
    PDF
    書類
    様式⑨ 質問票(契約外健診機関)
    PDF
    書類

体育奨励

保養所

インフルエンザ予防接種補助

  • 様式1 インフルエンザ予防接種補助金申請書(任継用)
    フォーム
    PDF
    様式2 インフルエンザ予防接種実施報告書
    フォーム
    PDF
    様式2 インフルエンザ予防接種実施報告書(任継用)
    フォーム
    PDF
    様式3-1 インフルエンザ予防接種実施証明書
    記入見本
    PDF
    フォーム
    様式3-2 インフルエンザ予防接種領収書貼付用
    PDF