申請書類一覧

適用

  • 被保険者資格取得届
     
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    個人番号届(資格取得届添付用)

    ※個人番号届は、被保険者資格取得届に添付してください。

     
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    被保険者区分変更届

    ※短時間労働者の該当・不該当の場合は、提出してください。

     
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    被保険者資格喪失届
     
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    被保険者証再交付申請書

    ※保険証を滅失した時の再交付申請の際、滅失届の添付は必要ありません。

     
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    被保険者証滅失届
     
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    被保険者証回収不能届
     
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    Excel
    被保険者氏名変更(訂正)届
     
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    被保険者・被扶養者住所変更届
     
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    Excel
    被保険者報酬月額算定基礎届(総括表)
     
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    Excel
    被保険者報酬月額算定基礎届
     
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    Excel
    被保険者報酬月額変更届
     
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    Excel
    被保険者賞与支払届(総括表)
     
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    Excel
    被保険者賞与支払届
     
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    Excel
    産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
     
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    Excel
    産前産後休業終了時報酬月額変更届
     
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    Excel
    育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
     
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    Excel
    育児休業等終了時報酬月額変更届
     
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    Excel
    高齢受給者基準収入額適用申請書
     
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    事業所関係変更届
     
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    Excel
    磁気媒体届出書総括票
     
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    Excel

扶養

  • 被扶養者(異動)届
     
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    Excel
    被扶養者認定に必要な添付書類
     
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    個人番号届(被扶養者異動届添付用)

    ※個人番号届は、被扶養者(異動)届に添付してください。

     
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    Excel
    被扶養者現況書(A3)

    ※A4サイズで印刷した場合は、A3対応のコピー機にて拡大のうえ作成してください。

     
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    Word
    海外被扶養者現況申立書

    ※海外在住の扶養認定対象者用

     
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給付

  • 高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金支給申請書
    記入見本
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    限度額適用認定申請書
    記入見本
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    Excel
    限度額適用・標準負担額減額認定申請書

    被保険者が非課税の方の限度額適用認定申請書

    記入見本
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    Excel
    療養費支給申請書【立替払・治療用装具】
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    Excel
    (立替払等)
    記入見本
     
     
    (治療用装具)
    記入見本
     
     
    (海外で診療を受けた場合)
    記入見本
     
     
    療養費支給申請書【はり・きゅう専用】

    ※2枚1セットです。2枚目の「はり・きゅう施術者記入用」も必ずご提出ください。

    記入見本
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    Excel
    療養費支給申請書【あんま・マッサージ専用】

    ※2枚1セットです。2枚目の「あんま・マッサージ施術者記入用」も必ずご提出ください。

    記入見本
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    Excel
    往療状況確認表
     
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    Excel
    診療明細書
     
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    Excel
    海外療養費【歯科以外】FormA(診療内容明細書+翻訳)+FormB(領収明細書+翻訳)
     
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    海外療養費【歯科】FormC(歯科診療内容明細書+翻訳)
     
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    傷病手当金支給申請書
    記入見本
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    (事業主)

    ※2枚1セットです。2枚目の「事業主/医師等記入用」も必ずご提出ください。

    記入見本
     
     
    給付に関する同意書

    ※傷病手当金第一回目請求時、傷病手当金支給申請書に添付してください。

     
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    Excel
    出産手当金支給申請書

    ※2枚1セットです。2枚目の「事業主記入用」も必ずご提出ください。

    記入見本
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    Excel
    出産育児一時金・付加金支給申請書
    記入見本
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    Excel
    埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金支給申請書
    記入見本
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    Excel
    健康保険等加入状況の申告
     
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    Excel
    特定疾病療養受療証交付申請書
    記入見本
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    限度額適用認定証滅失届
     
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    Excel
    限度額適用・標準負担額減額認定証滅失届
     
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    Excel
    特定疾病療養受療証滅失届
     
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    Excel
    移送承認申請書・移送届
    記入見本
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    Excel
    移送費支給申請書
    記入見本
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    一部負担金還付申請書

    ※災害認定対象

     
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退職

  • 任意継続被保険者資格取得申請書
     
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    任意継続被保険者納付誓約書
     
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    任意継続被保険者資格喪失申出書
     
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健診

  • 様式① 健診申込書(被保険者用)
     
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    様式② 東振協健診申込書(被保険者用)
     
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    様式③ 健診申込書(配偶者用)
     
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    様式④ 東振協健診申込書(配偶者用)
     
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    様式⑤ 健診申込書(任意継続者用)
     
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    様式⑥ 特定健診申込書
     
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    様式⑦ 健診補助金支給申請書(被保険者用)
     
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    様式⑦ 健診補助金支給申請書(任意継続者用)
     
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    様式⑧ 健診補助金支給申請書(配偶者用)
     
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    様式⑨ 質問票(契約外健診機関)
     
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体育奨励

保養所

インフルエンザ予防接種補助

  • 様式1 インフルエンザ予防接種補助金申請書(事業所用)
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    様式2 インフルエンザ予防接種実施報告書
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    様式3 インフルエンザ予防接種実施証明書兼報告書
    記入見本
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    様式4 インフルエンザ予防接種補助金申請書(任継用)
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    様式5 インフルエンザ予防接種実施報告書(任継用)
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    様式6 インフルエンザ予防接種実施証明書兼報告書(任継用)
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    様式7 領収書貼付用紙
     
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