インフルエンザ予防接種費用の補助

接種日現在、被保険者および被扶養者である方

※他の制度より助成を受けた場合は、なお残る自己負担額を補助金の対象とします。

希望者全員の予防接種終了後、事業所が一括して必要書類をとりまとめて
令和4年1月31日必着となるよう健保組合に申請する（申請は1回のみ）

原則、磁気媒体（CD）の提出をお願いいたします。

＜必要書類＞

【磁気媒体で提出される場合】

• インフルエンザ予防接種補助金申請書（様式1）
• インフルエンザ予防接種補助金磁気媒体（CD）
• 領収書貼付用紙（様式6）
  医療機関が発行した領収書原本（レシート不可）を貼付してください。

　　  なお、領収書は証番号順に並べて貼付してください。

※事業所または各支店等で集団接種した際に領収書を紛失等した場合は、インフルエンザ予防接種領収証明書（事業所磁気媒体　様式3）を添付してください。

※個人で接種した際に領収書を紛失等した場合は、インフルエンザ予防接種領収証明書（様式3）を添付してください。

【紙面で提出される場合】

• インフルエンザ予防接種補助金申請書（様式1）
• インフルエンザ予防接種実施報告書（様式2）
• 領収書貼付用紙（様式6）
  医療機関が発行した領収書原本（レシート不可）を貼付してください。

 ※個人で接種した際に領収書を紛失等した場合は、インフルエンザ予防接種領収証明書（様式3）を添付してください。

※任意継続の方は、（様式4）,（様式6）,領収書を紛失した場合は（様式5）の一式を健保組合へ提出してください。

○必須記載事項

• 接種者氏名（フルネーム）
• 接種年月日
• 医療機関名と医療機関印
• 内容（インフルエンザ予防接種代を明記）
• 接種費用（単価）

《よくある質問 Q&A》