インフルエンザ予防接種費用の補助

接種日現在、被保険者および被扶養者である方（ 予防接種法対象者は除く ）

※予防接種法対象者
65歳以上および60～65歳未満で心臓、腎臓または呼吸器に重い病気のある方

希望者全員の予防接種終了後、事業所が一括して必要書類をとりまとめて
令和2年1月31日必着となるよう健保組合に申請する（申請は1回のみ）

＜必要書類＞

【磁気媒体で提出される場合】

• インフルエンザ予防接種補助金申請書（様式1）
• インフルエンザ予防接種補助金磁気媒体（CD）
• 領収書貼付用紙（様式7）
  医療機関が発行した領収書原本（レシート不可）を貼付してください。

※領収書を紛失等した場合はインフルエンザ予防接種領収証明書（様式3）を添付してください。

【紙面で提出される場合】

• インフルエンザ予防接種補助金申請書（様式1）
• インフルエンザ予防接種実施報告書（様式2）
• 領収書貼付用紙（様式7）
  医療機関が発行した領収書原本（レシート不可）を貼付してください。

※領収書を紛失等した場合はインフルエンザ予防接種領収証明書（様式3）を添付してください。

※任意継続の方は、（様式4）,（様式5）または（様式6）,（様式7）の一式を健保組合へ提出してください。

○必須記載事項

• 接種者氏名（フルネーム）
• 接種年月日
• 医療機関名と医療機関印
• 内容（インフルエンザ予防接種代を明記）
• 接種費用（単価）

《よくある質問 Q&A》