高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しがあります

高額療養費

同一人が同一月内に、同一保険医療機関等に支払った医療費の自己負担額(※)が高額になった場合、自己負担限度額(下表)を超えた分が高額療養費被扶養者の場合は家族高額療養費)として払い戻されます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自己負担額はこれに含まれません。

院外処方の調剤分は、処方せんを交付した保険医療機関(外来)における療養の一環とみなし、外来の自己負担額と合算します。

一部負担還元金等(付加金)

保険医療機関等に支払った医療費の自己負担額(※)が30,000円を超えた場合は、その超えた額(100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)が一部負担還元金等(付加金)として払い戻されます。高額療養費に該当しない場合でも一部負担還元金等(付加金)は払い戻されます。

同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は合算できません。(世帯合算に該当する場合を除く)

複数月にわたる入院の場合は、月ごとに別計算となります。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

合算高額療養費・合算高額療養費付加金

同一世帯で、同一月内に21,000円以上の自己負担額を2件以上支払った場合は、これらを合算して下表1の自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として払い戻されます。

この場合の付加金は、診療報酬明細書(レセプト)1件ごと(「入院」「外来+調剤」別)に自己負担限度額から30,000円を引いた額が払い戻されます。

医療費の自己負担限度額(同一月1カ月あたり)

(表1)70歳未満の方の場合

所得区分適用区分月単位の自己負担限度額4カ月目以降※
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額
26万円以下
57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円 24,600円

医療を受けた月以前の12カ月以内に、高額療養費の給付を受けた月が3カ月以上あるとき、4カ月目以降は自己負担限度額が軽減されます。

医療費の自己負担限度額(同一月1カ月あたり)

(表2)70~74歳未満の方の場合

平成30年7月診察分まで

所得区分月単位の自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

低所得者Ⅱとは、住民税非課税者である被保険者とその被扶養者。または生活保護法における要保護者であるが、低所得者の特例を受ければ保護を必要としない状態になる者。

低所得者Ⅰとは、被保険者と被扶養者全員について、その所得から所得区分ごとに必要経費・控除を差し引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合。(年金の所得は、控除額を80万円として計算)

平成30年8月診察分から

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

低所得者Ⅱとは、住民税非課税者である被保険者とその被扶養者。または生活保護法における要保護者であるが、低所得者の特例を受ければ保護を必要としない状態になる者。

低所得者Ⅰとは、被保険者と被扶養者全員について、その所得から所得区分ごとに必要経費・控除を差し引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合。(年金の所得は、控除額を80万円として計算)

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

請求方法

高額療養費請求書を1カ月ごとに作成し、該当する領収書(写)を添付して当組合までお送りください。

高額療養費は次のような考え方で計算します

  1. 月の1日~末日までの受診について計算。
  2. 複数の保険医療機関等にかかった場合は別々に計算。
  3. 同じ保険医療機関等でも医科と歯科は別々に計算。
  4. 同じ保険医療機関等でも外来と入院は別々に計算。

院外処方の調剤分は、処方せんを交付した保険医療機関(外来)における療養の一環とみなし、外来の自己負担と合算します。

 

注意事項

●お支払いまでには受診月から3カ月以上かかります。高額療養費請求書を提出し、受診月から4~5カ月過ぎて

 も給付がない場合は当組合業務課へお問い合わせください。

●高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の1日から2年です。

●医療助成を受けて自己負担のない場合や、軽減されている場合は当組合業務課へご連絡をお願いします。

●公費負担制度や医療費の助成制度(義務教育終了前の被扶養者など)に該当していると思われる場合、またケガ

 等の原因が判明するまでは高額療養費・一部負担還元金等の支払いが保留となります。

窓口負担額が高額になりそうなとき、次の制度を利用することができます

限度額適用認定証

事前に健保組合に限度額適用認定申請書を送付し、「限度額適用認定証」の交付を受けることにより、窓口負担額が高額療養費の自己負担限度額までとなります。

なお、この制度を利用しない場合、窓口で3割または2割を支払うことになりますが、高額療養費請求書にて当組合へ請求することで高額療養費および療養費付加金が給付されます。

また、下記に該当された場合は、すみやかに「限度額適用認定証」を当組合へ返納してください。

  1. 退院・平癒に伴い認定証が不要になった場合
  2. 被保険者が資格を喪失した場合
  3. 適用対象者である被扶養者が資格を喪失した場合
  4. 有効期限に達した場合
  5. 被保険者証の内容(記号番号、氏名等)が変更になった場合

紛失等により返納できない場合は限度額適用認定証滅失届を提出していただくことになりますので、当組合業務課までお問い合わせください。

特定疾病の自己負担限度額は10,000円

対象となる特定疾病

  1. 血友病
  2. 人工透析を必要とする慢性腎臓疾患
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

自己負担限度額

「特定疾病療養受療証」を提示することにより、1カ月の窓口自己負担額が医療機関ごと(入院・通院別)または薬局ごとに下記の自己負担限度額までとなります。

なお、医療機関との薬局の自己負担額合計が自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費の対象となりますので高額療養費請求書に領収書(写)を添付して当組合までお送りください。

 

特定疾病自己負担限度額
血友病 10,000円
人工透析を必要とする慢性腎臓疾患 70歳未満で被保険者の標準報酬月額が53万円未満の場合 10,000円
70歳未満で被保険者の標準報酬月額が53万円以上の場合 20,000円
70歳以上の被保険者の場合 10,000円
抗ウイルス剤を投与している
後天性免疫不全症候群
10,000円

 

特定疾病療養受療証の手続きについて

「特定疾病療養受療証交付申請書」を提出していただくことになりますので、当組合業務課へご連絡ください。

 

特定疾病療養受療証の返納について

特定疾病療養受療証は上記特定疾病の治療についてのみ適用されるものです。

下記に該当された場合は「特定疾病療養受療証」は使用できませんので速やかに当組合へ返納してください。

  1. 被保険者が資格を喪失された場合(受療者が被扶養者である場合は、被扶養者の資格を喪失した場合)
  2. 受療者が後期高齢者医療受給対象者となった場合
  3. 人工透析治療を受けていた者が腎移植を受けた後、人工透析治療が必要なくなった場合
  4. 被保険者が自己負担限度額欄に表示された金額に該当しなくなった場合(報酬月額の変更により自己負担限度額が変更となる場合)
申請書類はこちら
  • 限度額適用認定申請書
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    高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金請求書
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書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保に直接か総務・人事部・人事担当者に提出してください。

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